AGE VERIFICATION
年齢確認

anySHISHAでの商品ご購入には、当フォームからの年齢確認画像の送付が必要になります。
anySHISHAサイトで会員登録いただいたお名前とメールアドレスを入力していただき、免許証、保険証、マイナンバーカード等の年齢確認ができるものの画像データ(JPEG、PNG、PDF)をファイル追加して送信をお願いいたします。
その他お伝えいただく必要事項等ございましたら、備考欄にご記入ください。

送信ができなかった場合は「anyshisha@agni-inc.com」宛へ、お名前、メールアドレス、年齢確認書類を添付してお送りいただきますよう、お願いいたします。

皆様が気持ちよくシーシャを楽しむため、ご理解とご協力のほど何卒よろしくお願いいたします。

※年齢確認については、氏名、生年月日、住所の記載があるものに限ります。
※確認書類に記載の住所地はご登録頂いた住所地と同一であること。
※ご住所の変更があった際は、再度、年齢確認画像データの送信をお願いいたします。

年齢確認フォーム

お名前(漢字)必須
お名前(フリガナ)
メールアドレス必須
メールアドレス(再入力)必須
年齢確認画像添付必須 ×

※公的証明書(運転免許証、保険証、マイナンバーカード等)を年齢が確認できるよう撮影してください。
※ファイル形式はjpg、jpeg、png、pdfのみとなります。
※ファイル容量は5MBまでです。

備考欄

下記の「プライバシーポリシー」についてご同意いただいた上でご送信ください。

プライバシーポリシー
株式会社aGni(以下「当社」)では、anySHISHAサイト(以下「本サイト」)におけるお客様のプライバシーを最大限尊重いたします。また、個人情報の取扱いについて以下のとおりプライバシーポリシー(以下「本ポリシー」)を定めております。

1.事業者名称
株式会社aGni

2.個人情報とは
本ポリシーで個人情報とは、お客様並びにご利用者様(以下「ユーザー」)を識別できる情報で、ユーザーの氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、メールアドレス、会社名などの個人を特定することのできる情報を指します。

3.利用目的
[個人情報の収集方法]
ユーザーからのお問い合わせ、取材、スタッフ採用活動、パートナー契約、ポイントカード会員登録、アンケートなどの際に氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、メールアドレス、会社名などの個人情報を提供いただく場合があります。また、ユーザーと提携先などとの間でなされたユーザーの個人情報を含む取引記録や決済に関する情報を、当社の提携先などから収集する場合があります。

[個人情報の管理]
ユーザーからご提供いただいた個人情報は、安全に管理し、当該個人情報への不正アクセス・破壊・漏えい・改ざん等に対して適切な予防措置を講じます。

[個人情報の主な使用目的]
・当社事業サービスの提供・運営のため
・ユーザーからのお問い合わせに回答するため(ご本人確認を行うことを含む)
・当社が提供するサービスの案内のメールを送付するため
・本サイトへのアクセス統計や分析のため
・メンテナンスや重要なお知らせなどのご連絡のため
・不正・不当な目的で当社サービスを利用したユーザーの特定とご連絡のため

[アクセス情報について]
本サイトでは、ユーザーのIPアドレスやブラウザの種類などを、ユーザーが本サイトにアクセスされた時にサーバ側で自動的に記録しています。それらのデータは、個人を特定するものではなく、アクセス数の管理などの統計的手法による収集・分析、また不正アクセスやサーバ障害時の原因特定及び迅速な復旧・安全管理などに使用するためのものです。

[cookieについて]
cookieを本サイトから送信します。本サイトにアクセスしていただくことにより、本サイトからcookieをユーザーのコンピュータに送ることがあります。
・cookieとはインターネットの効果的な運用のために、ウェブサーバがユーザーのブラウザに送信する小規模の情報です。
・cookieは、個人を特定するためではなく、統計データを生成し、サイト全体をより快適にするために使用されます。
・cookieの受け入れは、ユーザーのブラウザ設定で拒否できるものであり、さらに、一旦受け入れたcookieは全て削除することができます。また、ユーザーご自身の判断で、それを拒否することもできます。
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4.第三者への提供
ユーザーの個人情報に関しては、以下に該当する場合を除き、ユーザーご本人の同意がない限り第三者への提供はいたしません。
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・当社が運営する各店舗間、または提携会社、専門業者への委託業務時
・プレゼントやキャンペーンなどにおける当選者への連絡、確認等を行う場合。
・法令に基づく正当な理由において開示を求められた場合。
・ユーザーご本人の生命・健康・財産など重大な利益を保護するために必要な場合。
・合併、その他の事由によりサービスの主体が変更され、サービスの継続のための個人情報を移管する必要があると判断した場合。

[委託先の管理]
個人情報の処理を外部へ委託する場合は、委託先との守秘義務契約により適切な管理をいたします。

5.個人情報の開示・変更および削除
ユーザーが個人情報の確認、修正、変更および削除を希望される場合には、本人に対し、適切な方法で保管情報を通知、修正、変更、削除させて頂きます。
但し、第三者への個人情報の漏えいおよび改ざんを防止するため、ご本人であることが弊社手続きにより確認できた場合に限ります。
また、下記の事項に関してはその旨を表示の上、ユーザーからの要求を拒否する権利を有します。
・法令に基づいて、開示が必要であると当社が判断した場合。
・人の生命、身体または財産保護のために必要がある場合でも、本人の同意を得られない場合。
・公衆衛生の向上、又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であると判断した場合。
・国家機関、若しくは地方公共団体、又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であり、本人の同意を得ることにより当社業務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると判断した場合。
前項の定めにかかわらず、履歴情報および特性情報などの個人情報以外の情報については、原則として開示いたしません。
開示及び利用目的の通知の手数料:請求書1枚につき800円

6.本サイトのご利用について
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anySHISHA代表:菅野
anyshisha@agni-inc.com